Basketball Registration Form

Sports Registration 2

Program Ages 4-50
UDID Registration/Registro

After Pre-Registration please contact your CSC or FMS worker to request approval of services for this program immediately. Once authorization is approved, we will contact you to confirm and finalize registration, including distributions of uniforms. // Después de la preinscripción, por favor contacta a tu trabajador de CSC o FMS para solicitar la aprobación de los servicios para este programa de inmediato. Una vez que se apruebe la autorización, nos pondremos en contacto contigo para confirmar y finalizar la inscripción, incluyendo la entrega de uniformes.
PARTICIPANT'S NAME//NOMBRE DEL PARTICIPANTE

First Name/PrimeraLast Name/Despues
BIRTH DATE//Fecha de nacimiento

Month/MesDay//DiaYear//Ano
Sport Program (Select all that apply)
PRIMARY LANGUAGE//IDIOMA PRINCIPAL
GENDER/Género
IS PARTICIPANT A REGIONAL CENTER CLIENT?//¿ES EL PARTICIPANTE CLIENTE DE UN CENTRO REGIONAL?
ARE YOUR SERVICES THROUGH SELF-DETERMINATION OR REGIONAL CENTER?/¿SON TUS SERVICIOS A TRAVÉS DE AUTODETERMINACIÓN O DE UN CENTRO REGIONAL?
REGIONAL CENTER UCI#/CENTRO REGIONAL UCI#
CSC WORKER NAME/Nombre de trabajadora social

First NameLast Name
CSC WORKER'S PHONE NUMBER/Numero de trabajadora social
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
CSC WORKE'S EMAIL/Correo electronico de trabajadora social
example@example.com
DOES YOUR PARTICIPANT REQUIRE A 1 ON 1?/¿TU PARTICIPANTE NECESITA UNA REUNIÓN INDIVIDUAL?
REFERRED BY/REFERIDO POR
IS THERE ANY OTHER INFORMATION WE NEED TO KNOW ABOUT YOUR PARTICIPANT?/¿HAY OTRA INFORMACIÓN QUE NECESITEMOS SABER SOBRE TU PARTICIPANTE?
PARENT/GUARDIANS NAME/Nombre del padre/tutor

First NameLast Name
PARENT/GUARDIANS PHONE NUMBER/NÚMERO DE TELÉFONO DE PADRE/TUTOR
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
ALTERNATIVE PHONE NUMBER/NÚMERO DE TELÉFONO ALTERNATIVO
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
PARENT/GUARDIANS EMAIL/EMAIL DE PADRES/TUTORES
example@example.com
ALTERNATIVE EMAIL
example@example.com
PARENT/GUARDIANS ADDRESS/Dirrecion

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
EMERGENCY CONTACT NAME /emergincia nombre
EMERGENCY CONTACT PHONE/ emergincia telephono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Should be Empty:

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